养老院运营| 居家养老：运作实践、供给机制、发展特点与对策

经济和社会的发展在带来家庭结构转变的同时，也使家庭对养老的支持能力不断下降。居住方式的改变也使独居、空巢老人增多，传统的养老方式已不能适应现代社会的养老需求，正逐渐向社会养老模式转变。

居家养老中的“家”，不再是传统意义上老年人养老的全部依靠，而更多的是一种养老地点和环境的选择。居家养老服务是指在政府引导下，以家庭为核心，社区为依托，由多主体共同参与，为老年人提供专门、多样服务的新型养老服务模式。提供服务的主体多元，包括家庭成员、政府机构、民间组织、企业单位等。服务内容多种多样，包括日常起居照料、康复医疗、心理咨询、文化娱乐等，有针对性的满足老年人多层次养老服务需求。

一、居家养老服务的运作实践

从2001年开始，我国一些大城市陆续开展居家和社区养老服务探索，主要通过上门服务和日间照料等形式为社区老人提供服务。目前，主要有以下几种运作方式：一是政府主办，街道社区组织队伍承接具体服务。地方基层政府运用财政资金和自筹资金扶持社区居家养老服务，区街居建立相应的管理机构，聘用公益性岗位人员为老年人提供社区养老服务。以街道或社区居委办公用房或租借房为社区居家养老提供服务场所。这是全国比较普遍的做法。二是由社区养老机构承接养老服务。政府委托养老机构，利用养老机构提供的场地，雇佣工作人员，通过建立日间照料中心，社区服务站（点）等方式，为老人提供居家和社区养老服务。三是政府委托社会组织承接服务。政府提供场地和社区服务设施，选择从事为老服务的社会组织或企业运营开展养老服务。如北京、长沙、武汉、兰州等地，开展居家和社区养老公益项目，明确服务对象、服务内容、服务人员、服务质量等内容。有些非营利组织还采取品牌化和连锁经营的形式。四是政府出资向企业购买服务。政府把居家和社区养老服务券（卡）或补贴资金直接发给烈军属老人、“三无”对象和城市特困群体，由这些群体向社会组织和企业购买自己所需要的居家养老服务。如北京市通过发放居家养老（助残）券（卡）方式，为老年人（残疾人）向市场购买服务。武汉、温州等地区也采取类似方法。五是邻里互助开展“一对一”养老服务。北京、浙江、江苏、甘肃等地整合协调社会资源，通过企业和社会组织，在社区构建“虚拟养老院”。随着非营利组织增多，更多地方逐渐把居家和社区养老服务交给社会组织承接。很多地方可能同时并存多种居家和社区养老服务方式。六是“城企联动普惠养老”方式。城市政府和企业双方签订合作协议，支持社会力量参与养老服务，重点支持养老服务骨干网和专业化养老服务机构；城市政府提供土地、规划、融资、财税、医养结合、人才等一揽子政策支持包；企业按约定承担公益，提供普惠性养老服务包，向社会公开，接受监督。解决老年人尤其是中低收入、失能半失能老人面临“买不到、买不起、买不好、买不安”的问题，让更多的人享受养老服务，就近可及、普惠公平。南昌、郑州、武汉等7个城市作为首批试点。

二、居家养老服务的供给机制

中国老龄人口的需求主要包括了经济需求、健康需求、精神文化需求、亲情需求和社会参与需求，这些需求中有基本需求和相对高层次的需求，需要通过不同的途径使这些需求得到较好的满足。为了应对老年人各方面的需求，先要对社区居家养老服务进行定位，确定养老服务的内容；还要根据所确定的养老服务内容和参与养老服务供给的主体，在二者之间建立对应关系，通过所提供的养老服务将老年人和服务供给者联系起来。1.养老服务定位（1）生活照料服务。生活照料服务是最基本也是最普遍的养老服务，涉及老年人的衣、食、住、行等方面。社区为老年人提供的生活照料服务主要是上门服务和日托服务。上门服务是指，社区按照老年人的具体需求，安排专业的服务人员为居住在家中的老人提供服务。日托服务则是指，当子女日间上班或外出度假，无人照顾老人时，将老年人送入社区的日托服务中心，由日托服务中心为暂时无人照顾的老年人提供养老服务。（2）医疗保健服务。由于老年人身体的特殊性，他们对医疗的需求远远高于青年人和中年人。因此，医疗保健服务是老年人服务供给里必不可少且非常重要的一个环节。医疗保健服务主要包括：日常检查服务、一般医疗卫生服务、康复保健服务等。社区通过开设老年诊所、老年人康复中心、家庭病床等，为老年人提供基础的医疗卫生服务。（3）文化娱乐服务。文化娱乐活动主要是满足老年人的精神文化需求。社区文化娱乐服务包括，户内户外活动、社交康乐活动、老年人兴趣学习班教育和娱乐活动。社区通过举办的丰富的文化娱乐活动，可以有效地减弱老年人的寂寞感和精神孤独，使其感受到社会的关怀，并重新建立自我认同。（4）其他服务。除了上述这些主要服务之外，社区还应提供一些其他服务以满足老年人更高层次的需求。第一，心理咨询服务。社区通过开设心理咨询中心，配备专业的心理医生，为老年人提供心理咨询服务，帮助老年人倾诉、化解心结，使其开心安度晚年。第二，法律援助服务。社区通过建立老年人法律援助站点和开设老年人法律援助热线，提供法律援助、法律咨询、调节等服务工作，帮助老年人解决法律问题。第三，自我实现服务。自我实现服务主要是指老年人通过参与社区活动，利用自身的工作经验创造社会价值。在满足老年人的心理需要的同时，使其继续参与社会的发展，发挥剩余价值。

2.供给主体社区既是养老服务的提供者，又是其他养老服务供给主体参与养老事务的平台。形成以社区为基础的养老服务平台，并让社区人员、政府、社会组织、志愿者参与其中，是保证社区居家养老服务供给的有效途径。（1）社区人员。在社区居家养老服务体系中，社区作为社区工作开展的基础和提供养老服务的平台，要承担承接公共服务、组织培训教育、实行管理等重要职责。社区人员包括社区管理人员和社区服务人员。社区管理人员负责社区内各项事务的安排、实施和监督，社区服务人员则负责提供具体的服务工作。（2）政府。由于政府角色的特殊性，它无法直接参与到养老服务的供给中，但是可以通过一些间接的手段辅助养老功能的实现。其中，最主要的手段就是政府购买服务的方式。政府向社区或专门的社会机构购买服务，是以合同委托的形式由社区或社会机构来提供社区养老服务，政府根据它们的服务表现支付费用。（3）社会组织。社会组织旨在实现社会利益最大化，让社会组织以其专业化的服务参与社区居家养老既有利于提高老年人的社会福利，也有利于我国社会组织的可持续发展。社会组织的专业性服务尤其体现在生活照料、医疗健康、心理咨询和法律援助等方面。（4）志愿者（包括老人）。社区志愿者能够为老年人提供无偿的、非营利性的救助和服务，部分老年人也可参与到志愿服务中，可以根据自身的特点和专长提供文化娱乐方面的辅导、替别人接送孩子等服务。3.服务设施以构建服务、医疗、文体和教育四类社区居家养老设施为基础，主要涵盖内容为：托老所和家政服务站，为老年人提供家政和送餐等服务；医疗设施主要由社区卫生服务中心和社区卫生服务站构成，囊括独立的老年专科、老年住院部及设立家庭病床等功能设施，定期对老年人进行健康检查等；在教育设施方面，可开设老年大学和老年学习班，为老年人提供学习与教育机会；文体设施包括老年活动中心（站）及室外活动场地，提供康体养生、讲座报告、图书阅览和棋牌娱乐等多样化的养老活动。4.组织管理居家养老服务的组织运作应以“政府主导、多方参与”的原则，建立一个权威、常态化统筹机构，使其能够从体制上整合政府各部门、社会组织以及金融、企业等多方的资源。同时建立高效的组织运行机制、完善人力资源的配置，为居家养老服务提供保障、指导、管理、监督和协调，促进居家养老服务的高效运行。除此之外，建立相应的法律规范对整个组织体系的运作进行规制。第一，国家应在养老服务方面设立高于地方政府的法律和政策，从法律层面规制地方政府在参与养老服务过程中的行为。第二，地方政府需要制定适用于本地区的相关居家养老政策，建立完善的养老服务评估机制与服务激励机制。第三，规范整个养老行业在基层的发展。例如，居家养老服务的相关从业人员必须经过专业培训，进行严格的体检、考核、服务质量跟踪等工作。对于服务人员服务质量低劣的行为要及时查处，必要时处以罚款，管理者要承担相应的责任。

5.资金运作

面对居家养老服务相对巨大的资金需求，仅靠有限的财政拨款和低额的服务费用的收取是不能满足其支出的。对于以“适度保障”为前提的社区居家养老服务的资金支出，进行“准市场化”的资金运作模式。在进行居家养老设施建设的同时，配建一定比例的商业设施，该部分商业设施仅用于出租，出租收益归社区所有。社区将商业设施部分的运营收益用于社区居家养老服务事业，平衡收益不足的问题。政府筹建的社区服务设施，其商铺找到合适的承租者并不难；并且商业设施租金费用高于一般设施，能够保证运营收入。此外，商业设施可以推出适合老年人的产品进行售卖。这样不仅有益于商铺的经营，也在一定程度上对社区居家养老服务提供了帮助。而通过政府的扶持，也能够从资金方面支持社区居家养老事业的发展。例如，鼓励银行等公立机构加入居家养老服务事业，为参与养老服务的相关企业降低贷款利率；鼓励企事业单位进行养老服务公益性捐款；利用政府的传媒渠道，通过公益宣传和报纸杂志增强企业的社会责任感，引导其对社区居家养老服务的投资。6.信息管理平台在居家养老服务的过程中，借助信息化的手段可使养老服务的整个过程得到优化。面对老人、特别是失能老人弱势群体，服务的快捷性、准确性、安全性和监管性无疑是养老服务的要求和关键。而要确保这些特性的体现，采用信息技术手段就成为必要的选择。信息管理平台的应用能够提高养老效益、降低社会养老成本、扩大服务覆盖范围和促进监管的基础环境系统。建立一个联系服务需求者、服务提供者、管理监督部门的服务信息平台，是实现信息化养老和高效服务与管理的技术保障。这个信息平台面向社区老人、社区居家养老服务和参与社区居家养老的各方主体，通过向信息平台输入有资格参与社区居家养老服务老人的认定标准、实现社区居家养老服务目标的服务评估标准，以及包括社区人员、政府、社会组织、和志愿者等参与社区居家养老各主体的质量评估标准。将这三种标准与相应的现实情况进行数据比对、分析和处理，输出相应的结果或处理方法。这样，形成一种养老服务各环节和各参与者的联系，并把这样的联系建立在社区居家养老服务信息管理平台内，实现全过程的、统一的系统管理。

三、我国居家养老服务的发展特点

1.由政府主导，家庭、社会力量共同参与目前，我国居家养老服务发展还处于基础阶段，需由政府科学决策，对空间布局、设施建设、土地供应、重大项目、资金投入等进行合理规划。政府主导并非政府包办，居家养老的发展方向由政府指引，而在具体服务开展、服务模式选择、管理运营方式等方面不作具体、统一的规定。这种由政府主导，家庭、社会力量共同参与的养老服务建设模式，既有利于政策的落实，维护市场稳定运行，又有利于多样化居家养老服务模式的探索和实践，有助于培育居家养老服务社会组织，缓解家庭养老压力，营造尊老爱老的社会风气。2.服务模式探索过程体现“自下而上”的特点近年来，民政部提出开展公办养老机构改革、养老服务标准化等地方试点工作。从时间上看，北京、上海、浙江、广州等发达省市居家养老的起步和试点工作早于中央居家养老服务政策的发布时间；从政策内容看，近年来中央居家养老政策融合了各地方居家养老服务探索的经验和成果。基于目前养老资源紧张的现状，这种自下而上、先试点后政策的发展方式，既有利于各地区居家养老服务因地制宜发展、创新服务模式，又能提高养老资源和资金的使用率，在短时间内获得较丰富发展成果和经验，为服务模式的推广提供理论和现实范本，同时为政府决策提供参考，避免政策偏颇。

3.服务软件建设的重要性日益提升近年来，养老服务软件建设滞后的问题日益凸显，政策重点开始转向服务建设，国家发布一系列养老服务要求、安全管理、服务质量评定等服务类标准，为国内居家养老服务提供了良好的政策环境。居家养老服务内容、模式的创新，服务管理科学性的提升，服务人才培养、社会组织培育，服务网络的建设等方面，成为各地居家养老服务的发展重点。为扩大服务的惠及面，各地相继出台政府购买服务、照护保险、服务补贴等福利政策。这些措施将有助于发挥硬件设施的作用，提高养老资源利用率和服务质量。4.由单纯的服务提供向服务体系发展国内居家养老服务呈现出“单一服务、多元化服务、整体化服务、服务体系”的发展趋势。国内最早的居家养老服务以生活照料、家政服务等简单服务为主。2000年以后，服务内容多元化，各地逐渐推出医疗康复、精神慰藉、法律咨询、应急救助等服务。2008年以后，居家养老服务开始向整体化迈进，服务理念由维持基本生活向提高生活质量转变，各地开始建设居家养老服务网络，试点照护者“喘息服务”“时间银行”“养老社区”等新型养老服务模式，推行个性化、整体化的照护。为实现居家养老服务的良性循环，近年来，居家养老服务的发展不再局限于服务的供给，开始向社会福利制度、服务标准化建设、服务监督管理、人才培养等方向发展，逐渐形成服务体系。同时，居家养老服务体系与社会保障体系、老年人消费市场、老龄事业法规等养老服务相关领域联系越来越紧密。

四、居家养老服务的发展对策

1.基于网络化社区居家养老服务模式，建立理事会制社区居家养老服务组织在整合社会养老服务资源，构建面向社区居家养老服务网络的基础上，建立由政府部门、养老服务机构、社区卫生服务机构、社会团体、老人及老人家属代表等组成的居家养老理事会，使各社区居家养老群体都参与到居家养老服务的决策与管理中，将公共服务取向与企业管理理念融合，能有效避免政府的缺位与监管不到位、服务管理不规范等现象，并通过整合多元的利益诉求及意见，从而形成一个共同治理、协商和评价的管理体系。2.基于社会支持网络的构建，建立社区居家养老服务多代理组织机制通过家庭网、亲友网、邻居网、社区网等社会支持网络的构建，使得老年人获得物质、经济、精神、关爱等支持，并在此基础上建立社区居家养老服务多代理组织机制，聘用居家养老服务协理员，由老年人社会支持网络各主体如街道办、社区人员、物业、4050人员、社工、义工等代理，实行网格化管理，高效收集社区老年人服务需求信息与数据，从而实现资源信息的共享和调用，统筹网格内各类人力资源、信息资源和管理服务资源，形成联系和服务社区居家老人的合力，改变以往社区资源分散、力量薄弱、内容单一等问题，进而获取更大的养老服务能力，构建起一个家庭、邻里、社区和社会互帮互助的养老服务社会支持体系。3.基于社区信息共享与资源整合，建立社会化的智慧养老服务模式通过社区居家养老服务综合服务平台的建立及运用，将老人与社区各要素联结起来，整合可以为老年人提供的居家养老服务，并对各类信息进行整理、甄别、筛选、配对等，对服务提供者设立门槛准入及监管服务执行。借助平台资源的整合，调配社区内可利用的服务资源为有需求老人提供服务，还可通过对居家老人服务需求的识别与分析，对同一服务需求实行动态服务模式，从而降低成本，提高效率。因此，通过信息化平台的使用，使服务趋于规范化、透明化，有利于居家养老的社会化程度，强化资源整合、信息共享的优势，建立社会化的智慧养老服务模式。4.基于社区居家养老服务跟踪评价，建立服务参与主体诚信体系社区居家养老服务中心应在政府主导、居家养老理事会组织管理下，建立完善的服务质量管理体系，加强对服务提供者的监督管理。借助社区居家养老服务信息平台，建立服务质量监督档案，实行动态管理，及时、准确、真实的记录服务动态与服务质量检查情况，并定期对接受服务的老人进行回访及调查服务满意度。同时向公众公开监督评估信息，并对信用度高，服务优质的合作机构在养老服务提供中优先推荐，以实现社区居家养老服务的规范化、阳光化，从而提高服务参与主体的竞争积极性，促使服务机构关注自身的诚信建设与服务能力提升的重要性，逐步推进社区居家养老服务参与主体诚信体系的建设。5.基于政府支持体系的构建，建立社区居家养老服务长效运营机制政府的支持与推动对社区居家养老服务的长效运营有着决定性的作用，在构建政府支持体系中需切实做到以下几点:(1)加强养老规划与政策引导。针对资金、用地、设施建设等方面制定发展规划，并研究制定操作性强的养老服务优惠政策与行业服务标准。(2)增加财政投入，实行多渠道筹资。财政拨款是居家养老服务的单一资金来源，政府应设立养老服务事业专项资金，并建立与经济社会发展同步的自然增长机制，以及在政策上引导社会力量参与到养老服务事业的投资中，促进居家养老服务事业的长效发展。(3)加强配套措施的制订与落实。政府应着重部门间的协调与合作，避免条块分割管理，并明确各部门的职责。(4)制定完善的法规政策。政府相关制定法律部门应清晰界定养老主体的责、权、利，不仅要保障居家老人的权益，还要保障承担较大风险的社区居家养老服务机构或组织的权益等。