医养结合：4种切入路径与成功经验

01 发展医养结合的3个现实背景

其一，“4-2-1”家庭越来越多，家庭养老功能弱化

在过去的五十年里，推行计划生育政策促使我国家庭的数量、规模、类型与家庭结构等出现翻天覆地的改变，家庭规模小型化、家庭类型多样化，单亲家庭、空巢家庭和丁克家庭数量也不断增加，很多家庭呈现“4-2-1”模式。家庭规模的缩小为家庭养老带多方面的压力，包括生活压力、心理压力和经济压力等多个方面，对于生活压力而言，很多家庭的现实情况是：一对夫妻在工作和养育孩子的同时，需要顾及至少两位老人的日常起居、饮食生活，如果老人常年患有慢性疾病或者高血压、脑血栓等心脑血管疾病，且子女不在身边照顾，对老年人的身体健康甚至生命安全造成威胁。因此，老年人需要和子女居住在一起，以方便照看生活和身体状况，但不可避免会增加子女的生活压力。

其二，部分医疗和养老资源存在闲置现象。

老年人口数量迅速增加是造成养老压力增大的主要因素，未来养老需要更多地依靠社区养老和机构养老模式，然而现实情况中，养老资源分布不均衡，很多养老机构并不能满足老人的养老需求。从整体行业情况来看，养老产业呈现两头大，中间小的“哑铃”形态，一部分养老机构一床难求，需要排队入住，而另一部分养老设施房间空缺、无人问津。从医疗资源来看，我国的医院数量总体不足，且分布不均，大部分的优势医疗资源集中分布于一二线城市的大型医院，农村医院和执业医师数量较少，服务量约为总量的1/8，县城和乡镇医院虽然具备基本的基础设施和医疗设备，但由于医务人员相对缺乏，医疗服务水平有限，这些医院的就诊人数也较少，导致部分医疗资源闲置。对于部分养老和医疗资源没有得到充分利用的现状，医养结合模式能够有效对其进行改善，例如：对于患者较少的医院可以转型为照护型的养老机构，依托已有的医疗设备和基础设施，接收患病或需要疾病康复的老人，照顾老人日常起居的同时，发挥医院诊断日常病情和康复护理的功能；养老院通过增设医疗服务吸引老年人入住。

其三，老年人对医养结合的现实需求。

多数的发达国家大约用45年的时间，将65岁及以上老人占总人口比重从7%提升到14%，例如：美国和澳大利亚用时约79年，瑞典用时约85年，法国用时130年，而我国只用了27年的时间，由此可见我国老龄化增长的速度较快，特别是失能、半失能老年人口数量接近四千万人，其中，80岁以下的老人中重度失能和生活完全不能自理的老人占总数的6%，80岁以上的老人占总数的26%，特别是对于无人赡养的老人，出现失能或失智情况后，大约10%的老人需要依赖于完全生活护理服务，对于无子女老人的护理需求更应引起有关部门的重视。全国大约14个家庭中就有一个需要长期护理的老人，而每个老人需要1.5个成年劳动力照顾，目前养老行业所能提供的养老服务只占21.1%，护理产生的相关费用也需要家庭自行承担，能够得到基本社会保险支付的老人占比约为21%，获得商业保险支付的老人占比约为4%，与此同时，70%以上的老人希望在养老机构获得不同程度的护理服务，老年人多元化的养老需求是养老机构发展医养结合模式的重要动力。

02 开展医养结合的切入路径与成功经验

众所周知，目前医养结合有四种常见模式，分别为：原有医疗卫生机构增设养老床位；原有养老机构开展医疗服务；医疗机构与养老场所建立协议与合作关系；医养结合进社区与家庭。这四种模式是我国推进医养结合工作的主要方向，为应对老龄化高峰提供解决路径。模式一：养老机构开展医疗服务1.切入路径对于有一定的经济实力、照顾对象多为常年患病、疾病康复和生活无法自理或者半自理的老年人、入住及护理费用较高、养老设施相对完善的养老机构，采取在养老机构内增设附属医院、老年病房、老年专科医务室、护理站、康复理疗室、门诊、医疗室、药房等方式，通过增添专业的体检化验设备、疾病诊疗设备以及康复护理设备，招聘专业医务人员，建设医疗护理人才队伍，包括招聘全科医生、药剂调配、保健指导、专业护士与护工等，建立完善的医疗服务机构。通过了解入住机构老年人的健康状况，进行定期的身体健康状况监测，身体基本指标的化验等项目，对于常见病进行防治和提供常见病药物，慢性病的康复护理、出现疾病时及时得到治疗以及配备急救设施，提供急救和就医陪同服务，甚至可以针对个人需求制定相应有针对性的护理服务，使老年人不出养老机构就可以享受医疗服务。对于部分规模较小的养老机构，也可以在符合医务室和护理站基本条件的基础上，申请医疗资质，为入住老人提供相应的医疗护理服务。

2.成功经验

北京市的双井恭和苑就是运用该种模式的成功案例，双井恭和苑位于北京市东三环国贸核心区域，成立于2012年，是乐成集团投资兴建的民建民营营利性养老机构，床位数有四百余张，收住对象为自理、半自理、需要全护理和特护的老人（包括异地老人），以“持续照料”作为机构的服务宗旨，为入住的老人提供吃、住、医、养、娱乐等多方面的服务，具备完善的医疗和养老设施，能够提供多层次、高质量、一体化的服务。

在2013年被北京市政府确定为首个“医养结合”试点单位，在养老院内增设一系列医疗服务，包括：为入住的老人量身定制个性化的护理计划，由指定的护理员提供照护服务，定期检测生命体征指数，每两个小时进行巡房，为老人提供寻医问药、就医陪同以及特殊护理服务，同时在养老机构内设置医务室，培训专业、高素质的养护团队，建设具有职业资格的医疗队伍，在居住房间内设置24小时紧急呼叫系统，设立专门的急救站，为住户提供坚实的医疗后盾。2015年，为提升医疗服务的质量与专业性，乐成集团在附近投资建设朝阳区双井第二社区卫生服务中心。该卫生服务中心坐落于朝阳社区内，同时便于向周边的社区居民进行疾病诊疗与身体康复指导。双井恭和苑是以盈利为目的的民建民营机构，服务对象是面向高收入老年群体，以恭和苑的收费情况来看，每月收费大概在12000元及以上，根据护理需求不同而递增，因此对入住老人有一定经济实力的要求。恭和苑的模式是在机构附近设立医疗服务中心，配置相应的护理设备、专业护工、床位等，适合资金实力较强，地理位置优越的大型养老机构。但大多数的养老机构为经济实力较弱的中小型，难以支付高额成本的医疗机构建设。

模式二：医疗卫生机构增加养老服务功能或者转型为康复医院

1.切入路径该种模式主要针对长期患病、生活无法自理的老人，形式大致分为三种：第一种形式是以医疗机构为主体，增加养老服务，主要针对就诊人数较少，医疗资源闲置的城市二级医院，这类医院提供养老服务具有得天独厚的优势，一方面自身医疗设备齐全，医务人员专业性程度高，康复护理水平较高；另一方面能够吸引老年病号源，有效开发和和利用已有的医疗资源，保证医院的可持续经营。第二种是医疗机构的部分科室提供养老服务，在医疗机构内成立老年病专科，建立专门的老年医护病房，设立老年人康复中心或护理中心，在治疗疾病的同时，恢复身体的各项指标与机能。第三种是将医疗机构转型成为提供医疗和养老服务一体化的康复机构或者护理院，通过整合医疗卫生资源，将部分有条件的医院经过机构的调整和功能的转变，成为康复护理功能为主的养老机构，为患病老人提供专业性、长期性的护理服务。以医疗机构为依托来扩展养老服务功能，能够充分发挥医疗机构疾病救治、康复护理、健康咨询和养老托老的作用，为入住老人提供生活照顾的同时，方便老人在突发疾病时及时转为住院，接受专业的治疗和医护服务，根据病情的情况可以组织专家进行会诊，由住院产生的相关费用可以由医疗保险报销。特别是对于患有慢性病和处于疾病康复期的老人，利用医疗设施完善的护理设备，医疗机构的专家团队能够为老人提供健康习惯、合理饮食方面的指导建议，针对个人情况制定全面的康复计划。有的中医医院还可以提供针灸、牵引、推拿等中医康复的治疗。在部分综合性的大型医院设立“无陪护全程托护病房”，通过为老人建立健康档案，设立专职的护士全天进行护理，定期对身体各项指标进行测量，对老人的身体健康状况进行评估，完善健康维护体系。还有的医疗机构开设老年病专科，以收治临终病人为主，主要运用心理调节和精神慰藉的方式，尽可能地减轻生命垂危老人以及家属的心理负担。2.成功经验以北京协和医院的老年医学科为例，2007年成立的老年示范病房，以推广现代老年医学理念为宗旨，隶属于大内科，配备有多年临床经验的医生，治疗对象是具有复杂病因、需要多科室会诊判断或者是常年存在偏头痛、头晕、疲乏等情况的患病老人。老年医学科室由多个专业团队组成，例如：老年病专科医生、药理师、保健师、营养师、心理科专家、护士等，由专业化的团队为需要特别照顾的老人提供救治护理。另外，设立专门的老年病普通与特许门诊，通过与社区建立协约关系，进行社区首诊与双向转诊，为社区居家养老的老人提供诊疗服务。

目前的老年示范房共有床位24张，采用三级查房、主治医生负责制度，并根据患者的具体需求，与体检科室进行合作，定期监测老人的身体健康状况，同时提出健康保健等指导意见。该种模式适合医院的设备齐全、各科室能够有机联动的医院，在老年病专科室的基础上，综合利用现有资源，为老人提供全方位、个性化的治疗方案。模式三：医疗机构与养老机构建立协议合作机制1.切入路径从目前来看，医院与养老机构建立合作关系的情况较为普遍，对于附近有医院，或者经济实力较弱，以提供老年人生活照顾为主的民办小型养老机构，可以通过与就近的医院建立合作机制，包括有专业的医护人员定期为养老机构内的老年人提供身体健康状况评估，医院安排专业护士提供康复护理服务，以及在养老机构与医院之间建立绿色就医通道，方便入住老人日常生病到医院就诊，以及在发生急病时，医院能及时派遣救护车进行施救。对于社区来说，社区的养老院与医疗中心距离较近，因此社区养老院与医疗服务中心建立合作关系是社区养老适宜的方式，社区内较为完善的医疗和养老资源是实现医养结合的重要平台，社区里往往建有卫生服务中心或社区医务室，常年有全科医生坐诊，并配有专业的护士，为本社区的居民提供基本疾病诊治和医疗护理服务。2.成功经验北京金泰颐寿轩敬老院与医院建立合作机制，是这一模式的典型实践。北京金泰颐寿轩敬老院是由北京市西城区民政局核准成立，由北京金泰集团有限公司投资设立的国有公办连锁养老机构，创办于2001年，目前共有4家分院，近500张床，养老机构内部建有医务室、药房和医生办公室，照顾老人日常的身体保健，满足老人对常用药的需求，同时与北京市第二医院签订了《医疗服务合作协议》。北京市第二医院是西城区的“二级甲等”综合医院和医疗保险定点单位，也是一座历史悠久的老年专科医院，由于医院所在的西城区老年人口数量较多，第二医院通过与养老机构建立合作关系，建立以养老机构为依托，以老龄人群为服务对象，以医院为服务载体，专业医师和护理团队为基础的“为老服务”网络，能够为更多的老人带来医疗服务。每周二下午，第二医院的专业医生团队到金泰颐寿轩敬老院进行义诊，了解入住老人的身体健康状况，并根据义诊的结果，全面检测、分析老人健康数据，为老人建立健康档案，同时录入养老机构的信息管理系统，并为患病或存在患病可能的老人提供健康指导，或制定针对性的诊疗方案；如果老人的病情较为严重，病情较为复杂或者专业性较强，则会安排医院的相关科室到养老院出诊，为老人进行具体的诊疗。当出现突发疾病危及生命时，由第二医院提供救护车与相关设备，及时将老人接入医院进行治疗。模式四：医疗服务与社区和居家养老的结合1.切入路径社区居家养老的医养结合模式是由社区医院为居家养老的老年人提供上门服务，包括日常生活照顾、室内清洁、外出护送和寻医买药等，可以弥补家庭照顾的缺失，居家养老往往是身体情况良好老人的暂时性选择，但随着年岁越来越大，生活自理能力逐渐下降，同时家庭功能弱化，社区则成为家庭养老的良好补充，也成为满足居家养老的所需医疗服务的重要支撑。全科医生进家庭是实现社区居家养老医养结合的主要方法，由专业医生为居家养老和身体患有参加的老人提供上门诊断，定期检测老人的身体状况，对于老人的病情作出合理诊断，提供康复建议等，例如对于由高血压、糖尿病和精神疾病等慢性病患者采取定期上门巡防的方式，对老年人的身体健康状况进行评估，也可以根据老年人的具体需求，如需要长期护理，则可以与社区医院签订长期医护协议，针对个人的身体状况制定个性化、专业化的护理计划，由固定的医生和护士人员上门提供医疗护理服务。2.成功经验北京市朝阳社区作为北京市首个社区医养结合的试点单位，通过各社区服务中心的积极探索，结合自身的实际情况，探索合适的社区医养结合模式，特别是全科医生进家庭和“互联网+”助力居家养老取得了一定的经验，是社区医养结合典型案例。以团结湖社区为例，团结湖社区的暮年颐乐园敬老院有六十多名老人，其中，80岁以上的老人超过三十五人，四十七名慢性病老人，四名老人需要定期的专业护理人员。由于敬老院医疗设施缺乏，只能在老人需要医疗服务时由子女接送或通过救护车将老人送往医院，对于家属和老人都很不方便。目前，团结湖的社区医院和暮年颐乐园敬老院通过签订《医疗救助服务协议》，有效解决这了个问题。具体的服务方式为：针对长期用药的老人，医生会定期进行巡护，提供用药换药指导服务，或者有护士上门送药，解决老人的开药取药问题，同时可以为行动不方便或生活无法自理的老人提供医疗定制服务。另外，“互联网+”技术与居家养老结合运用，利用智能终端、微信端等一系列高科技的方式，为居家养老提供便利，加快实现智慧养老，健康养老的目标。