益年养老深度解析居家养老服务的结构困境及优化对策

人口老龄化是当今社会发展面临的重要问题，上海是我国第一个进入老龄化的城市，也是我国社会化养老服务发展较好的地区之一。早在“十一五”期间，上海就率先建立了较为成熟的养老服务体系，特别是在居家养老方面积累了丰富的实践经验，为应对人口老龄化发挥了重要作用。然而，随着人口老龄化程度的不断加深，居家养老供给机制的诸多不足日渐凸显。

二、深度老龄化:上海居家养老服务供给机制改革的背景

1．老龄化状态:老龄人口总量与程度均呈上升态势

当前，上海的人口老龄化进程呈现速度快、程度高的特点，老年人口数量庞大。

2．老龄人口结构:高龄化特征明显

从年龄变化趋势看，10年间80周岁以上高龄老人的绝对数从43．77万人增长到了75．32万人，年均增长率为6．2%，超过同期60岁以上和70岁以上老年人5．2%和3．18%的年均增长率，这表明老年人口高龄化的趋势日益明显。

3．家庭结构变动:空巢化现象突出

截至2014年底，上海的“纯老家庭”总数为96．6万人，在“纯老家庭”中，80周岁以上的“纯老家庭”总数达到27.48万人，占全市80周岁以上老年人数的36.5%。单身独居老人有24．63万人，约占老年人口总数的5．9%。空巢化造成老年人生活照料问题凸显，家庭照料功能日益弱化。

4．老龄人群分布:空间不均衡

上海老龄化严重地区大部分集中在中心城区，区域老龄化程度由城市核心向外围郊区逐渐递减，呈现出明显的城乡分布不均衡状态。

三、供需脱节:上海居家养老服务供给机制的结构性困境

1．供给总量:供需缺口大

随着高龄化、空巢化、纯老户和独居老人数量的急剧增加，机构养老所体现的福利兜底性质已经难以适应日渐旺盛的购买服务需求，未来如何应对快速增长的居家养老需求将成为重要议题。

2．供给内容:有效需求不足

随着经济社会的快速发展，老年人服务需求日益多样化，尤其是对医疗、心理方面的需求日趋上升。从理论上讲，与家庭养老和机构养老相比，居家养老最大的优势就是契合老年人的养老观念和心理需求。然而，相关调查表明，托老所、长期照料、社区小型养老机构、健康与医疗卫生、心理咨询等是急需开展的居家养老服务。这从侧面反映出现有居家养老服务还未能发挥出比较优势。

3．供给层次:专业化水平不高

居家养老服务内容和服务层次是一个问题的两个方面，两者之间是相互联系、相互制约的关系，服务层次的提高有助于丰富服务内容，服务内容的多样化离不开服务层次的提高。对于居家养老服务来说，只有服务层次提高、专业化水平不断加强，才能使服务内容摆脱单一化的日常照料，延展到医疗照护和精神慰藉领域。

4．供给资源布局:区域配置不均衡

城乡土地资源与养老服务资源配置的矛盾。中心城区实际设施需求较大，但受制于土地资源约束，可用于建设为老服务设施的土地资源紧张，无法满足老年人的日常需求。而郊区的情况正好相反，尽管土地资源较为充足，但受制于财力因素，养老服务设施建设亦难以达到标准，尤其是郊区大型居住社区和农村地区，养老配套设施与人口入住需求脱节。

四、供给社会化改革:居家养老服务发展的优化路径

社会福利社会化是指在政府支持下，动员社会资源，发挥非政府组织和专业社会工作者的作用，在福利主体、客体及提供方式上实现社会化和多元化，以满足社会对福利服务需求的一种福利运行模式。随着老龄化和养老服务需求的同步增长，居家养老将成为未来老年人养老的主要方式之一，在养老服务体系中发挥不可替代的作用。因此，结合供给侧改革，居家养老服务应从供给主体、供给内容、供给标准和供给质量等方面进行优化。

1．供给主体:实现多元主体协同

福利多元主义认为社会福利服务应该由政府、社会组织、家庭、社区等共同负担，政府不再是唯一的供给主体。发展社会福利提供者的多元化，让民间有更多机会参与，有利于提高服务提供的效率和质量。对居家养老服务而言，就是要构建政府、社区、社会组织和家庭共同参与的服务体系。首先，深入推进政府购买服务的工作模式，通过设立居家养老保障基金，探索资金的保值增值途径，从服务群体补贴、服务设施配置、服务内容拓宽、服务组织培育、服务队伍培训等方面入手，全面提高居家养老服务的效率和质量，保证养老服务的公平性和多样性。其次，从宏观规划入手，构建居家养老多元主体和多元筹资的常态化渠道，通过引入竞争机制和消费者需求导向机制，推动服务社会化和市场化发展。同时不断拓展社会组织的服务内容和服务层次，在深化康复护理和精神慰藉等方面下功夫，构建满足多样化需求的服务供给链条。

2．供给内容:拓宽居家养老服务内涵

在“9073”养老格局中，居家养老成为衔接家庭与机构之间重要枢纽的主要原因就是其延展性，这种延展性能够弥补家庭养老的人力缺失和机构养老的空间约束，通过灵活多样的服务方式和内容，满足老年人的实际需求。但是在实践过程中，这种优势并没有充分发挥，其中最重要的影响因素就是服务内容的单一化。从未来发展来看，如果居家养老仅仅具有生活照料和家政服务功能，它的竞争力并不如家政服务公司。因此，要从拓展服务内容入手，重点做好以下几个方面:一是建立服务需求动态数据库，以年为单位，对社区居家老年群体进行需求调查，摸清家庭结构、经济现状、居住状况、服务项目和实际需求等内容，归类建档形成动态数据库;二是从老年人生命周期的特点出发，根据辖区内老年人的年龄结构、家庭结构等，合理配置服务项目，对于年龄较高且收入较低的老年人，主要向其提供健康医疗等医养结合服务，对于独居老年人主要提供日常生活照料和精神慰藉，提高服务的针对性和经济性;三是从服务人群的差异性出发，针对日益增长的自费服务人群，通过引导树立对居家养老服务的消费观念，将有效需求与社会组织的引导性消费有机结合，实现社会化运作和市场化服务。

3．供给标准:推动服务队伍职业化建设

居家养老服务职业化和专业化主要是指专业护工队伍职业的制度化和标准化，其落脚点在于职业制度体系的建设。在服务队伍职业化建设方面须从以下三方面着手。第一，建立资格认证和专业培训机制，根据不同培训程度和服务要求设置不同等级的职业准入标准，颁发不同等级的资格证书，规范工作队伍的职业准入门槛。加快与专业院校合作，制定统一的培训规划和教材，强化从业人员职业资格培训、在职技能等级培训，确保他们掌握必需的专业知识、岗位技能和职业道德，提高其专业化水平。第二，建立科学的职业评价机制。尽快出台护理人员技术标准、评估标准等各项规范，对专业从业人员的职业能力进行定期评估与鉴定，形成良性运作的监督体系，同时按照职业化发展的标准，将服务人员纳入政府专门职业序列，实行职业技能等级资质待遇制，健全相对合理的薪酬体制和动态调整机制，保障各种权利和待遇的落实。第三，完善志愿服务体系。加快培育志愿者服务队伍，通过与各类志愿者组织、高校等进行合作，吸纳更多的人加入志愿者队伍，对志愿者进行规范管理，不断完善志愿者登记注册和服务记录制度，根据年龄、职业、专业特长等对志愿者进行分类，为志愿者发挥专长从而满足老年人的多元化需求提供畅通渠道。进一步探索推行“时间储蓄”的体制和机制，开展“时间储蓄”社会化运作，建立结算管理信息系统等，实现志愿服务的可持续发展。

4．供给质量:健全居家养老服务评估机制

为了保障供需的结构性均衡，应从以下环节着手建立科学的评估机制:一要建立第三方评估常态化机制。一个成熟的评估体系中评估主体是多元的，它能最大程度地保证评估的科学性和有效性。对于上海居家养老服务来讲，政府购买服务的模式决定了应借鉴发达国家的经验，加快第三方评估组织参与社会福利评估的步伐。应开展对第三方评估组织的培育，尝试将第三方评估人员列入专门职业序列，出台统一的地方性评估机构准入、资质、内容与要求等规范标准，形成以第三方评估为主体，服务机构、政府主管部门、服务对象共同参与的评估运行机制，用独立性和专业性来保证评估的信度和效度;二要构建服务需求评估跟踪机制。改变以往忽略需求的单一申请方式，将全体老年人纳入服务范畴，通过系统调查，采集区域内所有老年人家庭、经济、生理等方面的信息，建立统一的养老服务数据库，形成不同的服务体系与标准，注重不同机构之间的有效衔接，持续跟踪老年人家庭、生理和需求的变动情况，合理配置服务资源，保证服务资源的公平和效率;三要建立服务质量评估机制。对于政府购买居家养老服务模式而言，绩效评估是不可或缺的。政府购买居家养老服务的绩效由居家养老服务购买效率和质量两部分组成，具体体现在政府选择居家养老服务生产者和生产者生产居家养老服务两个过程中。为此，在服务质量评估实践中，应加快制定统一的服务质量评估指标，包括对服务效率、服务种类、数量与质量等的评估，并将指标嵌入养老服务数据库，集成一个包含老年人信息、服务员信息和服务管理状况的综合数据库，用标准化、规范化的评估保障居家养老服务的效率和质量。

五、结语

融合家庭养老与社会养老，建立主体多元化的养老服务体系，坚持社会化养老道路，创建中国特色的新型养老模式是解决老龄化难题的根本方向。作为联接家庭养老和机构养老的重要纽带，居家养老在“9073”养老格局中占据着极其重要的地位。因此，在供给侧改革的制度背景下，解决目前居家养老服务供给机制存在的结构性问题，建立完善的居家养老服务供给、服务和评估体系，是上海市乃至全国积极应对老龄化、实现为老服务事业良性运行和协调发展的必然选择。对此，社会各界均须给以足够的重视。